年　　月　　日
フリガナ		住所		T
E
L	自
勤
携	
代表又は申請者名						
オンライン抽選用メールアドレス		
小牧市外にお住まいの方は、この欄も記入してください。	
フリガナ		所在地		T
E
L		
勤務先
又は
在学校名						
フリガナ		団体
　の　　
住所		種　　目		
団体名						
抽選に参加を希望するスポーツ団体（市内在住・在勤・在学する者が８割以上の団体）は、この欄も記入してください。	
登　　録　　者　　名　　簿	
No.	氏　　名	年令	現　　住　　所	T E L	勤務先又は在学校名	T E L	
1
(代表者)							
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16							
17							
18							
19							
20							
金融機関	

　　　　　　　　　銀行　　　　　　　支店	普　通　・　当　座	
		口座番号		
	銀行番号（　　　　　　）支店番号（　　　　　　）			
ﾌﾘｶﾞﾅ		
口座名義人		
名義人住所